邢唷��>� ���������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������欹�a ���bjbj � � 4�h鞧bh鞧b� 4���������TTTTT����hhh8�|DhI#�`:�"����"� ��"�"�"�"�"�"�"$�$��'^�"T������"TT���#����vT�T��"���"��� $!�����惡>詙V�����C�!�"#0I#! (�Z ($! (T$!����������"�"7N���I#������������������������������������������������������������������������ (����������B : CISC Costing Ref. No. 厖�.... Brighton & Sussex Medical School Clinical Imaging Sciences Centre Request for Scanning Services (July 2019 V20) SECTION 1: To be completed by applicant prior to submitting grant application. Name of Applicant & Name of Budget holder (and email address / phone)School / DepartmentResearch Project TitleSource of Funding and Budget Code (for billing)Specify (e.g. Medical Research Council)If Commercial, Name of Source and level of scanning funds applied or expected to be applied forTotal Value of Grant secured or applied for in respect of this specific project (�)pFACT Number (if known)Requested Start Date for ScanningRequested End Date for ScanningNo of Pilot Scans / Hours requested (Application must be made to CISC Academic Director)Modality of Scanning RequiredfMRI / MRI / PET CT / CTUse of Scanner Required3T MRI / 1.5T MRI / PET CT / CTTotal number of scanning hours for project Remember you are billed for the amount of time your participant is in the scanner room. Note: Please ensure you build in an allowance for late cancellations etc, that can incur charges)No of Hours Required by academic year (August - July) Please specify. Note: Scanning costs exclude any reporting2019 / 202020 / 212021 / 222022 / 232023 / 242024 / 252025 / 262026 / 27Frequency of scanningHow many Subjects being scanned will require Contrast Agent / MediaType of Contrast Agent / Media requiredPlease indicate who will provide Contrast Agent / Media. Note: If provided by CISC this will incur additional costs Will the project require any out of normal hours (09.00 � 17.30) scanning or medical cover. If Yes, please provide full details. Please note out of hours medical cover may incur an additional charge  Signed: Date: Name: Position: Send to: Stuart Welling Business Director CISC, BSMS, 麻豆传媒 of Sussex, Falmer, BN1 9RR. Email to:  HYPERLINK "mailto:S.Welling@bsms.ac.uk" S.Welling@bsms.ac.uk cc to:  HYPERLINK "mailto:sjw@cooden.plus.com" sjw@cooden.plus.com And to:  HYPERLINK "mailto:research_support@sussex.ac.uk" research_support@sussex.ac.uk � to ensure that correct costs are reflected in the research grant application and there is an auditable record on the project file) SECTION 2: Costing for CISC Use Type of Scans  No of Hours  Cost per hour �  Contrast Media per scan � Other Costs per scan � Total Cost Per hour �  Total Cost � fMRI / MRI2019 / 202020 / 212021 / 222022 / 232023 / 242024 / 252025 / 262026 / 27Total Type of Scans No of Hours  Cost per hour �  Contrast Media per scan � Other Costs per scan � Total Cost Per hour � Total Cost �PET CT / CT2019 / 202020 / 212021 / 222022 / 232023 / 242024 / 252025 / 262026 / 27Total Costing Prepared by CISC Business Director Name: Stuart Welling Signed: Date: Notes: The charges are guaranteed once the costing has been supplied to the applicant providing the scanning occurs according to the timeframe set out in the application. The hourly rate for the use of both the 3T and 1.5T scanners are charged at the same rate to reflect the overall costs of providing the scanning and support services      PAGE   PAGE 1 (July 2019 V20)   ABcdgo������������疳疳茵鲤拆菠枅zodod拆UF�h筧u5丆JOJQJ^JaJhD"�5丆JOJQJ^JaJh�A5丱JQJ^Jh�=�5丱JQJ^Jh�?h�?5丱JQJ^Jh�?h珅^5丱JQJ^Jh�?hL�5丱JQJ^Jh�?h鑇�5丱JQJ^Jh�?h��5丱JQJ^J#h�?h��5丆JOJQJ^JaJh#BA5丆JOJQJ^JaJhB�5丆JOJQJ^JaJh��5丆JOJQJ^JaJ ABcd������0 1 ��������������� $Ifgd�?gd筧ugd��$a$gd��$刾勑^刾`勑a$gd������� / 0 1 2 8 ^ _ ` a r  � � � � 疳疳鹣将檴檟珯f餡H�:h��CJOJQJ^JaJh>苍�5丆闯翱闯蚕闯镑闯补闯丑尝�5丆闯翱闯蚕闯镑闯补闯#丑骋<+hL�5丆JOJQJ^JaJ#hG<+h孊�5丆JOJQJ^JaJh_�5丆JOJQJ^JaJ#hG<+h��5丆JOJQJ^JaJ#hG<+h侷5丆JOJQJ^JaJ#hG<+h鑇�5丆JOJQJ^JaJ#hG<+h�5丆JOJQJ^JaJh�?5丆JOJQJ^JaJh�5丆JOJQJ^JaJ1 2 F G pgg $Ifgd�?�kd$$If杔�敤�0�)D%€�€ � t�� �骀��0��������%6��������������4�4� la�p� �骀�yt�?G H _ ` pgg $Ifgd�?�kd�$$If杔�旫�0�)D%€�€ � t�� �骀��0��������%6��������������4�4� la�p� �骀�yt�?` a � � pgZ 匋$If^匋gd�? $Ifgd�?�kdb$$If杔��7�0�)D%€�€ � t�� �骀��0��������%6��������������4�4� la�p� �骀�yt�?� � � � � �    k o p r w � � � � � � 蜾颐掖⒁搫r襝TE3T#hG<+hD"�5丆JOJQJ^JaJh珅^5丆JOJQJ^JaJhD"�5丆JOJQJ^JaJhs�5丆JOJQJ^JaJ#hG<+hn�CJOJQJ^JaJ� �   pg^ $Ifgd�? $Ifgd珅^�kd$$If杔�斸�0�)D%€�€ � t�� �骀��0��������%6��������������4�4� la�p� �骀�yt�?  p q pgg $Ifgd珅^�kd�$$If杔�擱�0�)D%€�€ � t�� �骀��0��������%6��������������4�4� la�p� �骀�yt珅^q r � � pgg $Ifgd珅^�kdu$$If杔�敤�0�)D%€�€ � t�� �骀��0��������%6��������������4�4� la�p� �骀�yt珅^� � � � pgg $Ifgd珅^�kd&$$If杔�斊�0�)D%€�€ � t�� �骀��0��������%6��������������4�4� la�p� �骀�yt珅^� � � � pgg $Ifgd珅^�kd�$$If杔�斊�0�)D%€�€ � t�� �骀��0��������%6��������������4�4� la�p� �骀�yt珅^� � � � * K Q R V W X [ \ ^ _ ` c d e | } € � � � � � � � � 碹探郫灟灟瀺灟灟蹗絳m痬痬瘂\Mhl&�5丆JOJQJ^JaJ hG<+h苍�颁闯翱闯蚕闯镑闯补闯丑>苍�颁闯翱闯蚕闯镑闯补闯丑,#h� Mh鑇�5丆JOJQJ^JaJh��5丆JOJQJ^JaJh>苍�5丆闯翱闯蚕闯镑闯补闯#丑骋<+h>苍�5丆闯翱闯蚕闯镑闯补闯丑�础5丆闯翱闯蚕闯镑闯补闯丑濒&�5丆闯翱闯蚕闯镑闯补闯#丑骋<+h��5丆JOJQJ^JaJ#hG<+hl&�5丆JOJQJ^JaJ#hl&�h侷5丆JOJQJ^JaJh�ACJOJQJ^JaJ h\l�h\l�CJOJQJ^JaJh�?5丆JOJQJ^JaJh� M5丆JOJQJ^JaJ� � � � � pggg $Ifgd�?�kdL$$If杔�攏�0�)D%€�€ � t�� �骀��0��������%6��������������4�4� la�p� �骀�yt�?� � � �          ' ( * 3 4 6 @ B L N X Z p r | � � � � � � � � � � � � � WXZ�$%'蜥侠疁喇溊疁喇溊疁罍罍罍罍罍罍罍罍罍罍罍缞罍缞罍#h�Ah�ACJOJQJ\乛JaJ#hG<+h�A5丆JOJQJ^JaJ#hq,h�A5丆JOJQJ^JaJh�A5丆JOJQJ^JaJ#hG<+h��5丆JOJQJ^JaJ h鑇�h侷CJOJQJ^JaJh鑇�CJOJQJ^JaJ0� �   pdd $$Ifa$gd�A�kd�$$If杔�擱�0�)D%€�€ � t�� �骀��0��������%6��������������4�4� la�p� �骀�yt�?    pdd $$Ifa$gd�A�kd� $$If杔�斊�0�)D%€�€ � t�� �骀��0��������%6��������������4�4� la�p� �骀�yts�    pdd $$Ifa$gd�A�kd_ $$If杔�斊�0�)D%€�€ � t�� �骀��0��������%6��������������4�4� la�p� �骀�yts�  ( ) pdd $$Ifa$gd�A�kd $$If杔�斊�0�)D%€�€ � t�� �骀��0��������%6��������������4�4� la�p� �骀�yts�) * 4 5 pdd $$Ifa$gd�A�kd� $$If杔�斊�0�)D%€�€ � t�� �骀��0��������%6��������������4�4� la�p� �骀�yts�5 6 @ A pdd $$Ifa$gd�A�kdr $$If杔�斊�0�)D%€�€ � t�� �骀��0��������%6��������������4�4� la�p� �骀�yts�A B L M pdd $$Ifa$gd�A�kd# $$If杔�斊�0�)D%€�€ � t�� �骀��0��������%6��������������4�4� la�p� �骀�yts�M N X Y pdd $$Ifa$gd�A�kd� $$If杔�斊�0�)D%€�€ � t�� �骀��0��������%6��������������4�4� la�p� �骀�yts�Y Z p q pgg $Ifgd�A�kd�$$If杔�斊�0�)D%€�€ � t�� �骀��0��������%6��������������4�4� la�p� �骀�yts�q r � � pgg $Ifgd�A�kd6$$If杔�旫�0�)D%€�€ � t�� �骀��0��������%6��������������4�4� la�p� �骀�yt�?� � � � pgg $Ifgd�A�kd�$$If杔�敿�0�)D%€�€ � t�� �骀��0��������%6��������������4�4� la�p� �骀�yt苍�5丆闯翱闯蚕闯镑闯补闯#丑骋<+h>苍�5丆闯翱闯蚕闯镑闯补闯丑珅镑5丆闯翱闯蚕闯镑闯补闯丑��5丆闯翱闯蚕闯镑闯补闯丑孊�5丆闯翱闯蚕闯镑闯补闯#丑骋<+h��5丆JOJQJ^JaJ$����������������������������� $Ifgd�? $$Ifa$gd� �Ff $Ifgd珅^ $$Ifa$gd珅^ $Ifgde$  $$Ifa$gd� ��kd|$$If杔�攳譃�6� k����#€�€�€�€7€-€�€2 t��0�������6����������������������������������4�4� la�ytj%�$%&'()*������ $Ifgd�A*+5  $$Ifa$gd� ��kdb$$If杔�攳譃�6� k����#€�€�€�€7€-€�€2 t��0�������6����������������������������������4�4� la�ytj%�56789:;������ $Ifgd�A;<F  $$Ifa$gd� ��kd:$$If杔�攳譃�6� k����#€�€�€�€7€-€�€2 t��0�������6����������������������������������4�4� la�ytj%�FGHIJKL������ $Ifgd�ALMW  $$Ifa$gd� ��kd$$If杔�攳譃�6� k����#€�€�€�€7€-€�€2 t��0�������6����������������������������������4�4� la�ytj%�WXYZ[\]������ $Ifgd�A]^h  $$Ifa$gd� ��kd�$$If杔�攳譃�6� k����#€�€�€�€7€-€�€2 t��0�������6����������������������������������4�4� la�ytj%�hijklmn������ $Ifgd�Anoy  $$Ifa$gd� ��kd�$$If杔�攳譃�6� k����#€�€�€�€7€-€�€2 t��0�������6����������������������������������4�4� la�ytj%�hostxy€����������������������������镛修酗修修凯修修凯瀸灜坹gyXgyXgXgyh珅^5丆JOJQJ^JaJ#hG<+h珅^5丆JOJQJ^JaJh�?5丆JOJQJ^JaJhD"�#h侷h�A5丆JOJQJ^JaJh�A5丆JOJQJ^JaJ#hG<+h�A5丆JOJQJ^JaJ h珅^h�ACJOJQJ^JaJh�ACJOJQJ^JaJ h侷h�ACJOJQJ^JaJ hG<+h�ACJOJQJ^JaJ"yz{|}~������ $Ifgd�A€�  $$Ifa$gd� ��kd�$$If杔�攳譃�6� k����#€�€�€�€7€-€�€2 t��0�������6����������������������������������4�4� la�ytj%�������������� $Ifgd�A���  $$Ifa$gd� ��kdr$$If杔�攳譃�6� k����#€�€�€�€7€-€�€2 t��0�������6����������������������������������4�4� la�ytj%�������������� $Ifgd�A���  $$Ifa$gd� ��kdX$$If杔�攳譃�6� k����#€�€�€�€7€-€�€2 t��0�������6����������������������������������4�4� la�ytj%�������������� $Ifgd�A��� gd���kd0$$If杔�擳譃�6� k����#€�€�€�€7€-€�€2 t��0�������6����������������������������������4�4� la�yt�?����������   )*>FGR^_k���������������������� $$Ifa$gdj%�Ff�! $Ifgdh� $$Ifa$gdh� � $If^� gd�? $Ifgd�?��  #')*4=FG\]_cejkr|�����������碹疼桔疼疼桔疼桔疼湂珁hyhyhZyhyhyh�ACJOJQJ^JaJ hG<+h�ACJOJQJ^JaJ h侷h�ACJOJQJ^JaJ#hG<+h侷5丆JOJQJ^JaJh>苍�5丆闯翱闯蚕闯镑闯补闯#丑骋<+h��5丆JOJQJ^JaJh�?5丆JOJQJ^JaJh珅^5丆JOJQJ^JaJ#hG<+h珅^5丆JOJQJ^JaJ#hG<+h>n�5丆JOJQJ^JaJ#klmnopq������ $$Ifa$gdj%�qr|  $$Ifa$gd�A�kd�#$$If杔�攳譃�6� k����#€�€�€�€7€-€�€2 t��0�������6����������������������������������4�4� la�ytj%�|}~€�������� $$Ifa$gd�A���  $$Ifa$gd�A�kd�$$$If杔�攳譃�6� k����#€�€�€�€7€-€�€2 t��0�������6����������������������������������4�4� la�ytj%�������������� $$Ifa$gd�A���  $$Ifa$gd�A�kd�%$$If杔�攳譃�6� k����#€�€�€�€7€-€�€2 t��0�������6����������������������������������4�4� la�ytj%�������������� $$Ifa$gd�A���  $$Ifa$gd�A�kd�&$$If杔�攳譃�6� k����#€�€�€�€7€-€�€2 t��0�������6����������������������������������4�4� la�ytj%�������������� $$Ifa$gd�A���  $$Ifa$gd�A�kdf'$$If杔�攳譃�6� k����#€�€�€�€7€-€�€2 t��0�������6����������������������������������4�4� la�ytj%�������������� $$Ifa$gd�A���  $$Ifa$gd�A�kd>($$If杔�攳譃�6� k����#€�€�€�€7€-€�€2 t��0�������6����������������������������������4�4� la�ytj%������������������25;蜥序狎峥狎峥瓰�m^O@^Oh%H/5丆JOJQJ^JaJh666666666666666666666666666�6666666666�66666666666hH66666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666�62���� 0@P`p€�����2(�� 0@P`p€����� 0@P`p€����� 0@P`p€����� 0@P`p€����� 0@P`p€����� 0@P`p€�8X�V~€�8X�V~ 0@�� 0@�� 0@�� 0@�� 0@�� 0@�� 0@�� 0@�� 0@�� 0@�� 0@�� 0@�� 0@�� 0@ OJPJQJ_HmH nH sH tH L`�L ��Normal$CJOJPJQJ_HaJmH sH tH DA ��D Default Paragraph FontRi@��R 0 Table Normal�4� l4�a� (k ��( 0No List 6U`��6 �� Hyperlink >*B*ph�44 \l�0Header  ��B#B�/�B \l�0 Header CharCJOJPJQJaJ4 @"4 \l�0Footer  ��B#B�/�1B \l�0 Footer CharCJOJPJQJaJFV �AF *B*ph€€.)`�Q. 筧u0 Page NumberPK!檗�[Content_Types].xml瑧薔�0E鱄鼉�-J湶@%閭菐洽|廊�$韶钵UL襎B� l,�3鳛;鉹�得槣B+$�G]ミ7O侪V墎�c:菜�E3v@釶莮�憇� |煓w�<�<爔k猴ll5� 玈Z埣2O,辜帣Q績� €‰壪�5y�;y=卐E颎翼帊|\P疼 鞭M7�$|n]�枌蓢]4忥`窾6涀G冼(垲�^斗菹颻琖� �-翻関]m蓿瓄�  飍祡缧暺}攙旯缦r�鍧 竔倲崜0�� D3劂梋閐�3譙钐嚟�耳杧:忲�8}d-楀鉯*壵x上轻qCよZ}�柣WlшqyI@赹剟6橧!Q_� ﹪s殔刏賩a汛癶H魉Tm�jyV`垆纅�榾惫�<箣犇鼁YpL8�*аx 侏S&机;EUC�8⒊eE�<В悟hg贇!燴H睩x0� VM螽憆刳u�6拺覦s�3 U慮赢b� �6�怂5y嵳2臓iz嘜]r汯璠�'鋆炃弦u涎4j j採� K臀F娃盶�晕�$4寨-莓�-�珠`餜�熘��&藑代觥瀈A<吼"xNW﹦� � 袬鞩R賭[鋺萵 8r� i箯K~� *~P(5黕莲z胦W m忒杮~乖鞹濦caT鲇�.}x E僮5抉&Z緄�2bQ懇/,EE\}�)W�乹埼鉠ミ�6;礏弛�糿h礜 贻~7�威�9R`痌 糧疩〞儬嗾J拁▄旿郢�=$燮朗Sb酻紇���PK! 褠煻'theme/theme/_rels/themeManager.xml.rels剰M �0匃倃oo雍�&輬协�勪5 6?$Q祉 �,.嘺緳i粭澤c2�1h�:闀q毩m胳嶡RN壻;d癭値o7�g慘(M&$R(.1榬'J摐袏T鶂�8V�"&A然蠬鱱}狇�|�$絙{�朠�除8塯/]As賲(⑵锑#洩L蔥汉倪��PK-!檗�[Content_Types].xmlPK-!ブх�6 0_rels/.relsPK-!ky���theme/theme/themeManager.xmlPK-!稝��theme/theme/theme1.xmlPK-! 褠煻'� theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsPK]� � $����� 3336�� � � � '�Th��;�� -/01>HU_`1 G ` �  q � � � , d � � �    ) 5 A M Y q � � Y&[�$*5;FLW]hny�������kq|�����������������  !"#$%&'()*+,.23456789:;<�=?@ABCDEFGIJKLMNOPQRSTVWXYZ[\]^a��8LY��� X��X��X�€  6!�!�晙�8�@����€€€�饞��0�( � �養 �S ���� ?��� _Hlt326502741O� @W� QY���� � � � � � � � � � � � � � ������cfQT� � O Z � � � � � � � � � � � 3333333����K[\c€�������!);GLPklrv����V��Y�� �   � � c j � � � � � � � � � � � � � ����K[\c€�������!);GLPklrv����V��Y�� �   � � c j � � � � � � � � � � � ���8u��������� ���^�`�OJQJo( �8剺���^�8`剺﨩JQJo(佛 �剺���^�`剺﨩JQJo(o 勜 剺��p^勜 `剺﨩JQJo(ю 劏 剺��@ ^劏 `剺﨩JQJo( 剎剺��^剎`剺﨩JQJo(佛 凥剺���^凥`剺﨩JQJo(o �剺���^�`剺﨩JQJo(ю 勮剺��€^勮`剺﨩JQJo(�����������^�B:N�q,� �;T侷e�oBM�2 �*!�,8-.%H/F2IY2�3^8朞>�?�@�A#BA%K� MR蛖S� V鷍X筗ZU^珅^a3zdZGi]j�jJo)GqtRrEs� u筧u騝ziQ{\\�JY�s�l&��?�n�VS�孊��=�鑇�銷��:�L�h�J,���D"���F8��-�� � �@ , �   �6� @��Unknown������������G��.郲x� �Times New Roman5�€Symbol3.� �.郲x� �Arial7.��.鋥$� �Calibri?=� �.郈x� �Courier New;�€WingdingsA���$B�Cambria Math"1�鹦h銡x'銡x' � � � !��S��亖4� � 2僎�HX �$P������������������������2!xx� ���CISC Refbsms1573 Pat Butler � 鄥燆鵒h珣+'迟0d������� �  , 8DLT\� CISC Ref bsms1573Normal Pat Butler2Microsoft Office Word@寙G@b熇yV�@b熇yV� � � 胀諟.摋+,D胀諟.摋+,H hp���� ���� � ��麻豆传媒 of Brighton�   CISC Ref Title� 8@ _PID_HLINKS�A\S%mailto:research_support@sussex.ac.ukA0mailto:sjw@cooden.plus.com 3mailto:S.Welling@bsms.ac.uk  !"#$%&'()*+,-./0123456789:;<�=>?@ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZ[\]^_`ab���defghijklmnopqrstuvwxy���{|}~€���������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������Root Entry�������� �F�?詙V��@Data ������������c�,1Table��������z(WordDocument ����4�SummaryInformation(�������������DocumentSummaryInformation8���������MsoDataStore��������pl>詙V�惡>詙V���0G�IFWP�KS��5��V�A�A==2��������pl>詙V�惡>詙V�Item ���� ����2Properties������������UCompObj���� r��������������� ��� ������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� � ���� �F Microsoft Word 97-2003 Document MSWordDocWord.Document.8�9瞦